Nombre de la empresa (Razón Social). 

      C.U.I.T         Domicilio

          Asegurado

         Domicilio del Asegurado

     Monto de póliza      Vigencia estimada  

      Breve memoria descriptiva de la x xxobra: (aclarar bien inmuebles linderos, si el terreno esta cercado, tipo de x x  cierre perimetral).

        Observaciones adicionales.

     Correo electrónico